Reporte de incidente Nº:
PERSONA QUE REPORTA
Nombre del que Reporte: Cargo:
Nombre del Lesionado: Cargo:
Nombre de Empresa:    
DETALLES DEL INCIDENTE
Fecha:    
Dia: Hora:
Lugar: Trabajo habitual?
Tipo de Incidente
DAÑOS PERSONALES IMPACTOS AMBIENTALES
1 Explosión 1 Afectación a las personas/comunidades
2 Incendio 2 Afectación de drenaje hidrológico
3 Contactos térmicos 3 Afectación de fauna
4 Contactos eléctricos 4 Crecimiento de la economía local
5 Contactos con sustancias cáusticas corrosivas 5 Afectación de flora
6 Inhalación, contacto cutáneo o ingestión de sustancias nocivas 6 Contaminación de agua subterránea
7 Caídas de personal a distinto nivel 7 Afectación de patrimonio cultural/histórico/reserva natural
8 Caídas de personal a mismo nivel 8 Contaminación de agua superficial
9 Caídas de objetos por desplome 9 Contaminación de aire
10 Caídas de objetos en manipulación 10 Contaminación de suelo
11 Caídas de objetos desprendidos 11 Recuperación/Estabilización del suelo
12 Pisadas sobre objetos 12 Impacto visual
13 Choques contra objetos móviles 13 Alteración de cursos de agua subterráneos o superficiales
14 Choques y contactos contra elementos móviles de la máquina 14 Reducción de recursos hídricos subterráneos o superficiales
15 Golpes por objetos y herramientas 15 Reducción de recursos no renovables
16 Atropellos, golpes o choques contra vehículos 16 Reducción de recursos renovables
17 Proyección de fragmentos o partículas 17 Alteración del uso del suelo
18 Atrapamiento por o entre objetos 18 Erosión/perdida de suelo
19 Atrapamiento por vuelco de máquinas 19 Mitigación del cambio climático
20 Sobreesfuerzos    
21 Exposición a temperaturas extremas    
22 Exposiciones a radiaciones    
23 Causados por seres vivos    
24 Accidentes de tráfico    
25 Agentes químicos    
26 Asfixia por inmersión    
27 Agentes físicos
28 Aspectos Ergonómicos
29 Agentes biológicos
30 Agentes psicosociales
31 Otros
32 Otros
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
¿Dónde y cómo ocurrió el incidente?, ¿Qué estaba haciendo la persona en el incidente?, ¿Qué sucedió inesperadamente?. Incluya las condiciones de terreno, herramientas y equipos usados, diagramas o fotos.
RESPUESTA DEL INCIDENTE Y ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Las acciones correctivas, son soluciones inmediatas que logran que el incidente no siga su evolución; y las acciones preventivas, son soluciones preventivas para que el incidente no vuelva a ocurrir.
Acciones Correctivas Acciones Preventivas
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6